HMO-Modell: Definition, Vor- und Nachteile

Neben dem Hausarzt-Modell zählt das HMO-Modell zu den bekanntesten Vertretern alternativer Krankenversicherungskonzepte in der Schweiz. In den letzten Jahrzehnten haben sich dabei immer mehr solche alternativen Konzepte gegenüber der obligatorischen Grundversicherung etabliert. Ein Vergleich zeigt, dass im Jahr 2023 ungefähr 31 Prozent der Schweizer im Standardmodell, dagegen aber 47 Prozent in alternativen Modellen versichert waren. Informationen rund um das HMO-Modell liefert der nachfolgende Beitrag.

Was ist das HMO-Modell?

Das HMO-Modell (HMO steht für Health Maintenance Organization) gibt es seit den 1990er Jahren in der Schweiz und bezeichnet ein Modell der obligatorischen Grundversicherung, bei dem sich Ärzte und andere Gesundheitsdienstleister zu einem Netzwerk (HMO-Zentrum) zusammenschliessen, um den Versicherten eine umfassende Gesundheitsversorgung zu bieten.

Versicherte, die sich für das Modell entscheiden, wählen dabei einen Arzt innerhalb des Netzwerks als primären Ansprechpartner für ihre medizinischen Bedürfnisse. Dieser koordiniert dann die gesamte medizinische Versorgung des Patienten und leitet ihn bei Bedarf an Spezialisten innerhalb des Netzwerks weiter. Externe Leistungen werden so weit als möglich reduziert. Im Gegenzug für diesen Flexibilitätsverlust erhalten HMO-Versicherte eine Krankenkassenprämienreduktion.

Durch das HMO-Modell sollen Behandlungskosten gesenkt und die Effizienz gesteigert werden, indem unnötige Arztbesuche und Doppeluntersuchungen reduziert werden. Versicherte erhalten eine Behandlung „aus einem Guss“, die idealerweise optimal auf ihre Bedürfnisse zugeschnitten ist.

Wie funktioniert das HMO-Modell?

Im HMO-Modell haben Leistungserbringer innerhalb eines HMO-Zentrums ein bestimmtes fixes Gesamtbudget, aus dem alle medizinischen Massnahmen bezahlt werden. Von diesem Budget müssen alle Kosten für die Versicherten bestritten werden. Für ein HMO-Zentrum ist es daher vorteilhaft, eine möglichst umfassende Betreuung mit wichtigen Fachrichtungen in der HMO selbst anzubieten, um die Zahl notwendiger externer Leistungen möglichst niedrig zu halten. Dies erklärt jedoch auch, warum HMO-Zentren fast ausschliesslich in Ballungsräumen zu finden sind.

HMO-Praxen funktionieren über Einzugsgebiete: im Krankheitsfall wenden sich Patienten an den HMO-Arzt ihres jeweiligen Einzugsgebiets. Diese Regel gilt auch für Notfälle; sollte der HMO-Arzt nicht erreichbar sein, oder die Patienten sich nicht in ihrem Heimatort befinden, muss der nächstgelegene Notfallarzt aufgesucht werden. Nach erfolgter Behandlung kontaktieren die Patienten ihr HMO-Zentrum und besprechen mit den Leistungserbringern dort die weiterführende Behandlung und eine eventuelle Weiterleitung an (HMO-interne) Fachärzte.

Alternativen zum HMO-Modell

In der Schweiz gibt es neben dem HMO-Modell verschiedene alternative Managed-Care-Modelle und Versicherungsoptionen:

• Hausarzt-Modell: Dieses Modell funktioniert ähnlich wie das HMO-Modell, nur dass die Versicherten sich bei medizinischen Problemen zuerst an ihren Hausarzt wenden. Allerdings darf die Krankenkasse bei der Wahl des Hausarztes mitentscheiden.
• Telmed-Modell: Beim Telmed-Modell sind die Versicherten vor dem Arztbesuch verpflichtet, eine telefonische Hotline anzurufen, um medizinische Beratung zu erhalten. Die Berater können die Versicherten bei der Einschätzung ihrer Symptome unterstützen und entscheiden, ob ein Arztbesuch nötig ist oder nicht.
• Freie Arztwahl (Standardmodell): In diesem Modell haben die Versicherten die volle Freiheit, ihren Hausarzt, Spezialisten und Spitäler unabhängig voneinander auszuwählen. Dies bietet maximale Flexibilität, führt jedoch zu höheren Kosten, da die Krankenversicherungen für dieses Modell keine Prämienrabatte gewähren.

HMO-Modell – Vorteile

Das HMO-Modell bietet sowohl für Versicherte als auch für Leistungserbringer und Krankenkassen viele Vorteile. Einerseits kann es dazu beitragen, die Gesundheitskosten zu senken, da die Versicherten in der Regel niedrigere Prämien zahlen und die Versicherer durch die effiziente Koordination der Versorgung innerhalb des Netzwerks Kosten sparen können.

Andererseits erhalten die Versicherten eine koordinierte und integrierte Versorgung, was zu einer effektiveren Behandlung und einer besseren Gesundheit der Patienten führen kann. HMO-Versicherte profitieren in der Regel auch von kürzeren Wartezeiten für Termine und Behandlungen, weil sie schnellen Zugang zu den Ärzten ihres Netzwerks haben. Durch die transparente Kostenstruktur wissen sie genau, welche Leistungen von ihrer Versicherung abgedeckt sind und welche Kosten sie möglicherweise selbst tragen müssen.

HMO-Modell – Nachteile

Trotz seiner Stärken hat das HMO-Modell auch einige potenzielle Schwächen. Zuvorderst steht die eingeschränkte Wahlfreiheit der Versicherten, die ihren primär behandelnden Arzt aus dem Netzwerk wählen müssen und in der Regel nicht frei zwischen verschiedenen Ärzten oder Spezialisten wählen können. Für Versicherte ausserhalb des Netzwerkstandorts kann das problematisch sein, denn die meisten HMO-Zentren haben nur eine begrenzte geographische Abdeckung.

Wenn zusätzlich noch Spezialisten benötigt werden, die nicht direkt im Netzwerk verfügbar sind, kann die Koordination der medizinischen Versorgung für die Versicherten einen deutlichen Mehraufwand bedeuten. Auch die Qualität der Gesundheitsversorgung hängt bei diesem Modell überproportional von der Qualität der beteiligten Ärzte und Einrichtungen im Netzwerk ab. Sind diese begrenzt oder qualitativ nicht ausreichend, können Versicherte davon negativ betroffen sein.

HMO-Modell – Prämien

Das HMO-Modell gehört zu den sogenannten „Sparmodellen der Grundversicherung“. Im Vergleich zur freien Arztwahl lassen sich die Kosten je nach Krankenkasse und Variante bis zu 25 Prozent im Vergleich zu Standardprämien senken. Das liegt vor Allem daran, dass der administrative Aufwand für den einzelnen Versicherungsnehmer reduziert ist, da innerhalb des Netzwerks die Arbeitsabläufe effizienter sind und überflüssige Therapien vermieden werden.

HMO-Modell – Fazit

Verglichen mit anderen alternativen Versicherungsmodellen hat sich bis heute in der Schweiz das HMO-Modell nicht wirklich durchgesetzt, da die Abdeckung in der Fläche und die Akzeptanz in der Bevölkerung aufgrund der inhärenten Schwächen des Modells relativ gering sind. Allerdings könnte der Beitritt in den nächsten Jahren attraktiver werden, da die Krankenkassenprämien stetig steigen.

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